Sida
Le syndrome
de l'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme SIDA ou sida,
est un symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire par un rétrovirus.
Le sida est le dernier stade de l'infection par ce virus et finit par la mort
de l'organisme infecté, des suites de maladies opportunistes. En France, une
personne malade du sida est désignée par le terme sidéen (au Canada, on emploie le terme sidatique)4.
Il existe plusieurs rétrovirus responsables du sida, chacun infectant une espèce particulière. Le plus connu d'entre
eux est le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) infectant l'Homme.
Les autres virus sont, parmi d'autres, le VIS infectant les singes et le VIF pour le chat.
Trois modes de transmission ont été observés :
par voie sexuelle,
qui est le principal ; par voie sanguine : qui
concerne particulièrement les utilisateurs de drogues injectables, les hémophiles,
les transfusés et les professionnels de la santé ; de la
mère à l'enfant : qui peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse,
au moment de l'accouchement et
de l'allaitement.
Une pandémie s'est développée à partir de la fin
des années 1970,
faisant de cette maladie un nouveau problème sanitaire mondial. La prévention,
telle que l'usage du préservatif,
constitue de loin la meilleure option, car il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du virus, et
les traitements antiviraux disponibles actuellement ne permettent
aucune guérison. Bien qu'ayant une certaine efficacité, ils ne peuvent que
stopper la prolifération du VIH au sein de l'organisme et non l'éradiquer. De
plus, ces thérapeutiques, coûteuses, ne sont facilement accessibles que dans
les pays développés qui peuvent assurer la charge financière ; dans les pays en développement, plus de 95 %
des patients ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. C'est pour
cette raison que l'ONU, à travers son
programme ONUSIDA,
a fait de la lutte contre le sida une de ses priorités.
Modes
de transmission
Les trois modes de transmission du VIH ont chacun
leurs particularités : par voie sexuelle, par voie sanguine et durant la grossesse.
La plupart des infections par le VIH ont été ou sont
encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés.
La transmission sexuelle se fait par contact entre les
sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La
probabilité de transmission varie selon le type de rapport sexuel avec une
personne infectée entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel. Le meilleur
moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif.
Suite à la synthèse de plusieurs études, il a été montré que l'usage du
préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le
risque d'infection de 85 %7.
Le mode de contamination par voie sanguine concerne
tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé
(soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement.
Il ne faut pas négliger les risques de contamination lors des modifications
corporelles telles que le piercing et le tatouage,
si le protocole d'hygiène n'est pas respecté. La probabilité de transmission
varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane
séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang
contaminé.
La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse,
et au moment de l'accouchement. À noter une tendance à la fausse
séropositivité au VIH chez les multipares. En l'absence de traitement, le taux
de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque
supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui
explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. Cependant, trois
études récentes, l'une menée par PJ. Illif et
al. au Zimbabwe, l'autre par
H. Coovadia en Afrique du Sud10,
la dernière par M. Sinkala et
al. en Zambie11,
montrent que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque global de
transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants.
Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à
1 %12.
Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement13,14,
le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 % selon HIVNET012,
18 % selon Quaghebeur et
al.
Infection
Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant
les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les
« coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un
rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au
détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer
leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire
au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules
infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont
reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte
infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss
of death) par lequel la
cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose15.
Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre
2003) : « la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à
l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu
cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non
infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress
oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres)
sur les défenses antioxydantes de l'organisme16. »
En l'absence de traitement, la quasi-totalité des
patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie.
La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début
de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré
des études faites en Ouganda.
Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées
de façon satisfaisante.
Un certain nombre de patients ne développent pas le
SIDA, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des
séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le
développement des antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestation.
Il existe deux classifications pour décrire la
progression de l'infection VIH, fondées sur les manifestations cliniques et les
anomalies biologiques.
Prévention
Les divers modes de transmission du VIH sont désormais
parfaitement connus. Il n'existe, à ce jour, aucune vaccination efficace contre le sida. Le préservatif reste
actuellement la meilleure prévention
-
Par voix sexuelle
Les rapports réceptifs sont plus à risque que les
rapports insertifs, et les rapports anaux réceptifs sont ceux qui comportent le
risque de transmission le plus élevé. Selon le ministère de la Santé français, la
probabilité de transmission par acte varie de 0,03 % à 0,07 % dans le
cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05 % dans le cas de rapport
vaginal insertif, de 0,01 % à 0,185 % dans le cas de rapport anal
insertif, et de 0,5 % à 3 % dans le cas de rapport anal réceptif20.
Les infections sexuellement transmissibles (IST)
favorisent la transmission du virus VIH, par les micro-ulcérations et
l'inflammation qu'elles entraînent localement. Répondent à cette définition
la syphilis,
la gonococcie,
la chlamydiose (CT), l’herpès virus (HSV), la papillomatose et la
trichomonase. Être déjà séropositif pour le VIH ne protège pas d'une
surinfection VIH par une nouvelle souche virale potentiellement plus virulente.
Les rapports oro-génitaux ne sont pas dénués de risques. Plusieurs cas prouvés
de transmission du VIH au cours de rapports oro-génitaux, essentiellement
par fellation passive,
mais aussi par rapport oro-anal, ont été rapportés.
Les personnes séropositives au VIH ne souffrant
d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace,
c'est-à-dire ayant une virémie indétectable depuis au moins six mois, ne
risquent de transmettre le VIH par voie sexuelle que de façon négligeable, avec
un risque inférieur à 1 sur 100 000.
Lors d'une relation sexuelle, seuls les préservatifs,
qu'ils soient masculins ou féminins, protègent du VIH et des principales
infections sexuellement transmissibles. Ils doivent être utilisés lors de tout
rapport sexuel avec pénétration (qu'elle soit vaginale, anale ou buccale), avec
un partenaire séropositif ou dont le statut sérologique est inconnu.
La condition pour l'efficacité du préservatif masculin
est qu'il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de
corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre,
doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et augmentent les risques de rupture. Il
faut leur préférer des lubrifiants à base d'eau. Il est préférable d'utiliser
un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs
indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l'inscription de la
date de péremption et d'une norme reconnue (CE-EN 600 pour l'Union européenne).
Le préservatif féminin représente une alternative au
préservatif masculin. Il est en polyuréthane —
ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux — avec un anneau
externe et interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple
interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures
avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin d'être retiré tout de suite après le
rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa
diffusion reste son coût élevé.
L'usage du préservatif permet une diminution du risque
d'infection.
Malgré la large diffusion d'informations sur la
maladie et la prévention, certaines personnes ont néanmoins des comportements à
risque (voir article prise de risque sida), ce qui nécessite
des actions de prévention.
La circoncision est
une stratégie additionnelle (associée à la prévention et
à l'usage du préservatif) de réduction des risques mise en place
dans les zones qui connaissent une épidémie généralisée du virus (prévalence
supérieure à 3 %) et où sa transmission est essentiellement
hétérosexuelle. Ces zones étant, à quelques exceptions près, toutes situées
en Afrique subsaharienne27 des
programmes de circoncision des hommes comme moyen de réduction des risques y ont été
initiés. Dans le reste du monde, et plus particulièrement dans les pays développés, la prévalence de l'infection
étant faible et sa transmission concentrée sur certains groupes à risque plus
élevé d’exposition, la circoncision comme prévention du sida n'a pas
d'efficacité démontrée
-
Chez les toxicomanes
L'usage de
drogue peut permettre la contamination par le partage de seringues par exemple,
avec au moins une personne infectée mais de plus certaines drogues peuvent
avoir en elles-mêmes une action nocive sur le système immunitaire ; le
risque pour la santé peut donc être double. Là encore, certains prônent
l'abstinence tandis que d'autres, jugeant que cette position n'est pas
réaliste, préfèrent mettre à disposition des toxicomanes un matériel stérile ou
des traitements de substitution.
Les drogues comme la cocaïne, l'héroïne, le
cannabis, etc., sont des corps toxiques étrangers. Elles provoquent donc
une réponse immunitaire plus ou moins aiguë, dépendant de la nature de la
substance, de sa concentration et de la fréquence à laquelle elle est
consommée. Par exemple, le THC présenterait en particulier des effets
immunosuppresseurs sur les macrophages, les cellules NK et les lymphocytes T.
L'ecstacy a également des effets néfastes sur les cellules CD4+ du système
immunitaire
Le partage et la réutilisation de seringues usagées et
souillées par du sang contaminé constituent un risque majeur de contamination
par le VIH, mais aussi par les virus des hépatites B et C. En France, des mesures de réduction des risques ont été mises en place : vente
libre de seringues (depuis 1987), trousses de prévention contenant le matériel
nécessaire pour réaliser une injection à moindre risque, mise en place
d'automates de distribution et de récupérateurs de seringues, offre de
traitements de substitution par voie orale.
Le risque d'infection par le virus du sida peut être
augmenté lorsque la personne à l'origine de la contamination est porteur du VIH et d'un virus de l'hépatite (A,
B ou C). Dans ce cas très particulier, la
surinfection simultanée est même à envisager (voir test VIH).
Pour prévenir ces contaminations, il est essentiel de
ne pas partager le matériel d'injection ou d'inhalation. Ceci comprend les
seringues, les cotons, les cuillères et cupules, eau de dilution de la drogue,
mais aussi les pailles et les pipes à crack,
surtout si elles sont ébréchées. Le matériel d'injection doit être à usage
unique.
L'efficacité de ces mesures reste toutefois
controversée : par exemple, certaines études33 ont montré qu'à Montréal, ceux qui
participent aux programmes « seringues stérilisées » ont apparemment
un taux de transmission plus élevé que ceux qui n'y participent pas. De plus,
les associations de lutte contre la drogue reprochent à ces mesures de rendre
la toxicomanie plus accessible et de ne pas assez insister sur les possibilités
de désintoxication. Elles mettent en avant que résoudre le problème de drogue,
résoudrait un des modes de transmission du sida.
